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ESTEREOTAXIA NA NEUROCIRURGIA

• A estereotaxia (latin: stereo, tridimensional; taxis, arranjo) é uma técnica moderna da neurocirurgia que permite a localização e o acesso preciso de estruturas intracranianas através de apenas um pequeno orifício no crânio.

Procede-se da seguinte forma:

• acoplamos um aro estereotáxico externamente à cabeça do paciente;

• realizamos a seguir uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio do paciente, com os referenciais no aro;

• baseado na imagem do exame, fazemos os cálculos com o auxílio do computador, determinando com precisão a localização de qualquer região do cérebro do paciente, traduzida através de coordenadas estereotáxicas;

• levamos o paciente ao centro cirúrgico e sob anestesia local, fazemos uma pequena incisão no couro cabeludo (4cm a 5 cm ); abrimos um orifício no osso do crânio (1 cm); e introduzimos o instrumental cirúrgico, geralmente uma agulha para biópsia ou punção, guiado com exatidão para alcançar a lesão, de acordo com as suas coordenadas estereotáxicas;

• ao atingir o alvo, realizamos então o procedimento, que pode ser a biópsia de lesões cerebrais, como: tumores, inflamações e processos degenerativos; ou mesmo para a drenagem de coágulos, cistos, abscessos, ou outras lesões intracerebrais;

• finalizamos então a cirurgia, retirando a agulha e fechando a pequena incisão na pele com pontos simples.

Tumores cerebrais:

Freqüentemente confirmamos inicialmente o diagnóstico do tumor através de uma biópsia, a qual é realizada com estereotaxia, e podemos usar também a estereotaxia para auxiliar na cirurgia de ressecção do mesmo, orientando com precisão o melhor local para abordá-lo, seus limites e sua posição, reduzindo os riscos de lesão do cérebro normal, e possibilitando uma retirada mais ampla do tumor. E agora, com a braquiterapia dispomos de umas das mais avançadas técnicas de radioterapia da atualidade: trata-se da colocação de sementes radioativas com estereotaxia no centro do tumor, permitindo a liberação de doses mais elevadas de radiação na lesão, com menor incidência de radiação no cérebro normal a sua volta.

Acidentes vasculares cerebrais:

• Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos são muito freqüentes, provocados principalmente pela hipertensão arterial não controlada. Até recentemente, pouco se podia fazer nesses casos, já que a cirurgia convencional para a remoção desses coágulos é muito lesiva e com grande incidência de complicações.

• Sendo assim, a melhor opção era a conduta conservadora, onde apenas são feitas as medidas clínicas para reduzir a pressão dentro do crânio, elevada pela presença do hematoma.

• Todavia, com o advento da neurocirurgia mini-invasiva, podemos drenar esses coágulos através de um pequeno orifício no crânio, guiando-se uma agulha de punção com estereotaxia para o interior do mesmo, e realizando-se a drenagem contínua desse sangue, que é dissolvido com a infusão de uma substância com essa finalidade (Actilyse).

• Através dessa técnica mini-invasiva, podemos ter acesso a qualquer região dentro do cérebro nos casos indicados, com menor tempo de cirurgia e de internação, sem os riscos de uma anestesia geral, e com menor índice de complicações cirúrgicas.

Doença de Parkinson:

Durante cirurgia estereotáxica, dados de imagens são correlacionados com o espaço tridimensional, permitindo que um alvo profundamente dentro do cérebro seja alcançado às cegas e com trauma mínimo. As técnicas baseadas em molduras são dependentes da aplicação de um sistema de coordenadas de referência ao crânio, permitindo que qualquer ponto dentro do cérebro seja descrito com coordenadas cartesianas ou seja, x, y, z.

Doença de Parkinson:

• A estereotaxia guiada por TC proporciona imagens diretas do parênquima cerebral sem distorção de imagens; entretanto, sua resolução cinza-branco é inferior à da RM e só são possíveis imagens axiais.

• A RM proporciona resolução do alvo superior e imagens triplanares; entretanto, alguns alvos menores nem sempre podem ser visualizados, e a RM é propensa à distorção de imagens. Embora geralmente pequenas, estas distorções podem afetar a mira para a neurocirurgia funcional.

• Até recentemente, a cirurgia para distúrbios dos movimentos envolvia predominantemente lesões destrutivas dos núcleos cerebrais profundos anormalmente hiperativos; entretanto, a observação de que a eletroestimulação em alta freqüência no VL do tálamo elimina tremores em pacientes submetidos à talamotomia levou à investigação de DBS (estimulação cerebral profunda) em longo prazo como alternativa reversível aos procedimentos com lesionamento. O refinamento contínuo dos conhecimentos dos circuitos dos núcleos da base e da fisiopatologia da DP tem estreitado o foco da cirurgia dos distúrbios dos movimentos para três estruturas fundamentais na substância cinzenta: (1) o tálamo, (2) o globo pálido e (3) o núcleo subtalâmico..

Doença de Parkinson (DP):

• Talamotomia ventrolateral.

– A talamotomia VL foi o procedimento mais freqüentemente realizado para distúrbios dos movimentos na era pré-levodopa porque o tremor responde melhor a esta e pode ser monitorado mais facilmente na sala de cirurgia do que as anormalidades de marcha, rigidez e acinesia..Lógica fisiológica: O tálamo VL recebe inervação aferente de duas fontes primárias: o GPi, por meio da alça lenticular e do fascículo talâmico, e o cerebelo contralateral, por meio do pedúnculo cerebelar superior. Estas fibras cerebelares fazem sinapse, primariamente, nos núcleos intermediário ventral (IMV) e ventral oral posterior (VOP), os segmentos mais posteriores do VL. As aferências excitatórias oscilantes do cerebelo podem ser responsáveis pelo tremor observado na DP, já que atividade celular síncrona com a freqüência do tremor da DP pode ser registrada no VL. Estes dados apóiam a observação clínica de que as lesões feitas no interior do VL (e especificamente dentro de IMV/VOP) param os tremores parkinsonianos e essenciais..Indicação: A talamotomia está indicada em pacientes com DP e que estejam incapacitados por tremor refratário ao tratamento clínico.
– Alvo e resultados: IMV, quase unanimemente, é considerado o melhor alvo para supressão de tremor, com excelentes resultados em curto e longo prazo em 80% a 90% dos pacientes com DP. Rigidez e acinesia melhoram menos significativamente. Quando estes sintomas forem proeminentes, outros alvos, incluindo GPi e NST, são os preferidos..Morbidade e mortalidade: A taxa de morbidade relatada para talamotomia varia de 9% a 23%. A complicação predominante é o comprometimento da fala com disartria e hipofonia. O risco de anormalidades da fala é de 30% para talamotomia unilateral e acima de 60% após lesões bilaterais. Outras complicações incluem perda de memória, hemiparesia contralateral e, mais raramente, heminegligência, distonia, hemibalismo, atetose e dispraxia. A avaliação de memória e de linguagem no pré-operatório pode predizer pacientes que tenham maior risco de disfunção cognitiva e de linguagem no pós-operatório. Na maior série, a taxa de mortalidade para talamotomia varia de 0,5% a 1%. O óbito resulta quase exclusivamente de hemorragia intraparenquimatosa .

Estereotomografia: as imagens acima mostram a fusão da TC de crânio com o atlas estereotáxico. Substâncias profundas são precisamente localizadas como: núcleo subtalâmico, campos de Forel, globo pálido e núcleos talâmicos.

As imagens acima mostram os pontos referenciais do arco estereotáxico.

DBS – Estimulação Cerebral Profunda

• Atualmente, não existe explicação clara sobre o mecanismo de ação da DBS, embora tenham sido formuladas várias hipóteses. A estimulação com alta freqüência pode criar uma hiperpolarização global da membrana celular, resultando em perda de excitabilidade. Alternativamente, a estimulação pode congestionar o fluxo de sinais para o exterior de uma estrutura com função anormal. Finalmente, correntes de despolarização antidrômica e ortodrômicas podem modular a atividade neuronal em pontos distantes do alvo da estimulação.

• As principais vantagens da DBS são a reversibilidade e a ajustabilidade. Como o eletrodo de DBS é implantado, os médicos têm acesso constante ao local-alvo, permitindo-lhes ajustar os parâmetros da estimulação. Se a estimulação induzir efeitos adversos não desejados, o estimulador poderá ser desligado, ajustado ou removido. No evento de que a DBS comprove ser clinicamente eficaz, o paciente não sofreu lesão irreversível do cérebro. As vantagens adicionais incluem a capacidade de intervir em alvos que não possam ou não devam ser lesionados e o fornecimento de uma oportunidade singular para estudar a fisiologia dos núcleos da base humanos.

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